ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Tn.M DENGAN
FEBRIS HARI KE 3 DI RUANG U BRSU T TANGGAL 14 JUNI 2017
A. PENGKAJIAN
Pengkajian
dilakukan pada tanggal 14 Juni 2017, pukul 08.00 wita, di ruang U, dengan menggunakan
metode wawancara, observasi, dan rekam medis
1. Data Subjektif :
Identitas pasien: Identitas
Penanggung
1) Nama : Tn.M Ny.S
2) Umur : 28 tahun 28
tahun
3) Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
4) Agama : Hindu Hindu
5) Pekerjaan : Swasta IRT
6) Alamat :
7) Pendidikan : SMA SMA
8) No RM :
9) Sumber Data : Observasi, Wawancara, Rekam Medis
B.
Riwayat Penyakit
1.
Keluhan utama MRS:
Pasien mengeluh panas tanggal 14/7/2017
2.
Keluhan utama saat dikaji:
Pasien mengeluh panas
3.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien
mengeluh panas sejak hari senin tanggal 13/6/2017 pukul 18.00 wita, karena
panasnya tidak kunjung turun, pasien kemudian di bawa ke IGD BRSU Tabanan pada
hari selasa tanggal 14/6/2017 pukul 07.30 wita, hasil pemeriksaan TTV di IGD,
TD: 130/80, N: 90x, S: 40C, RR: 20x/mnt.
4.
Riwayat alergi
Pasien
tidak memiliki riwayat alergi apapun
5.
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga
Pasien
belum pernah di rawat di RS sebelumnya, Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
keluarga apapun, pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM,
hipertensi dll
6.
Diagnosa medis: Febris hari ke 3
C.
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR VIRGINIA HANDERSON (Sebelum sakit dan saat dikaji) :
1)
Bernafas
Sebelum
sakit dan saat dikaji pasien tidak memiliki masalah dalam bernafas, RR:
20x/menit
2)
Makan dan minum
Sebelum
sakit dan saat dikaji pasien tidak memiliki masalah dalam pemenuhan nutrisi,
pasien makan 3x/hari, dan minum 6-8 gelas/hari
3)
Eliminasi
Sebelum
sakit dan saat dikaji pasien tidak mengalami masalah dalam eleminasi, pasien
BAB 2x/hari, dan BAK 5-6x/hari
4)
Gerak dan Aktivitas
Sebelum
sakit dan saat dikaji pasien tidak memiliki masalah dalam bergerak atau
beraktivitas, pasien bisa datang ke RS dan pulang setelah mendapat obat
5)
Istirahat dan Tidur
Sebelum
sakit dan saat dikaji pasien tidak mengalami masalah dalam beristirahat/tidur ,
pasien istirahat/tidur 8-9 jam/hari
6)
Pengaturan suhu
Sebelum
sakit pasien tidak mengalami demam, saat dikaji pasien mengalami demam. Tubuh
pasien teraba hangat, Suhu tubuh pasien, S: 40C
7)
Produktivitas
Sebelum
sakit pasien dapat bekerja seperti biasa, saat dikaji pasien tidak dapat
melakukan pekerjaannya karena harus mendapat penanganan medis
8)
Berpakaian
Sebelum
sakit dan saat dikaji pasien tidak mengalami masalah dalam berpakaian, pasien
memakai pakaian kesayangannya
9)
Personal hygine
Sebelum
sakit dan saat dikaji pasien tidak memiliki masalah dalam menjaga kebersihan
diri, pasien mandi 2x/hari dengan air bersih dan sabun, pasien mandi secara
mandiri
10)
Komunikasi
Sebelum
sakit dan saat dikaji pasien tidak memiliki masalah dalam berkomunikasi, pasien
menggunakan bahasa daerahnya seperti biasa
11)
Ibadah
Sebelum
sakit pasien beribadah sesuai kepercayaannya, saat dikaji pasien tidak dapat
beribadah karena harus mendapat penanganan medis
12)
Rasa Aman & nyaman
Sebelum
sakit dan saat dikaji pasien tidak memiliki masalah dalam rasa aman dan nyaman,
karena pasien selalu mendapat dukungan dari keluarganya
13)
Rekreasi
Sebelum
sakit pasien kadang-kadang berekreasi ke
tempat-tempat wisata, saat dikaji pasien tidak dapat berekreasi, pasien berada
di rumah sakit karena harus mendapat pengobatan
14)
Belajar
Sebelum
sakit pasien sedikit memahami tentang keadaannya, saat dikaji pasien mengatakan
merasa cemas tentang keadaannya,, pasien tampak cemas, pasien tampak
bertanya-tanya tentang keadaannya dan penyakitnya
D.
PEMERIKSAAN FISIK
a.
Vital sign :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 40 C
RR : 20x/menit
b.
Kesadaran : CM
c.
Keadaan umum : baik
E.
PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE :
1) Kepala :
tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak ada nyeri tekan, kebersihan bersih
2) Rambut :
warna hitam, tidak kusut, tidak ada kebotakan, tidak bau, kebersihan cukup.
3) Mata :
pengelihatan normal, diameter pupil 3,konjungtiva anemis, pupil isokor
4) Hidung :
bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada secret
5) Telinga :
bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada serumen, tidak ada perdarahan
6) Mulut dan gigi :
mukosa lembab, gigi lengkap, kebersihan gigi dan mulut baik
7) Leher : tidak
ada pembesaran tyroid, nadi karotis teraba, tidak ada pembesaran limfoid
8) Thorax:
I : bentuk simetris, tidak ada bengkak,
P : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
P : tidak ada udema pulmo
A : bunyi jantung normal (S1,S2), bunyi paru vesikuler
9) Abdomen :
I : tidak ada luka, tidak ada bengkak
A : bising usus normal 8x/menit
P : tidak ada benjolan
P : tidak ada acites
10) Genitalia :
tidak ada kelainan, kebersihan genetalia cukup
11) Eksteremitas : kekuatan otot 555 555
555 555
12) Anus :
tidak ada kelainan, tidak hemoroid, kebersihan cukup
7. Pemeriksaan Penunjang
Sesuaikan dengan data pasien!!!
C. ANALISA DATA KEPEARAWATAN
|
No
|
Data Subyektif
|
Data Obyektif
|
Diagnosa
|
|
1
|
-Pasien mengeluh panas
|
-tubuh pasien teraba hangat, mukosa bibir kering
TD : 130/80
mmHg
Nadi : 90 x/
menit
Suhu : 40 C
RR : 20 x/
menit
|
Hipertermi
|
|
2
|
-pasien mengatakan merasa cemas dengan keadaannya
|
-pasien tampak cemas, pasien tampak bertanya-tanya
tentang keadaannya dan penyakitnya
|
Cemas
|
D. PERENCANAAN
KEPERAWATAN
|
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
|
Rencana
Tindakan
|
Rasional
|
|
Hipertermi b/d Proses penyakit yang d/d Pasien mengeluh panas, tubuh pasien teraba
hangat
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 90 x/ menit
Suhu : 40 C
RR : 20 x/ menit
|
Setelah di
beri ASKEP selama 1x60 menit diharapkan demam pasien turun dengan kriteria
hasil:
1. pasien
tidak panas lagi
2. tubuh
pasien tidak teraba hangat
3. Suhu tubuh
dalam rentang normal (S: 36.5-37C)
|
1. Observasi
KU, dan TTV pasien
2. berikan
kompres hangat pada ketiak
3. anjurkan
pasien untuk memakai baju yang dapat menyerap keringat dan mengganti baju
bila basah
4. Delegatif
dalam pemberian obat antipiretik paracetamol tablet 4x500mg
|
1. Untuk
mengevaluasi perkembangan pasien
2. membantu
berkeringat
3. membuat
pasien lebih nyaman
4. obat
antipiretik merupakan obat penurun panas
|
|
|
Setelah di
beri ASKEP selama 1x60 menit diharapkan pasien tidak cemas dengan kriteria
hasil:
1. pasien
tidak merasa cemas lagi
2. pasien
memahami tentang keadaanya saat ini
|
1. Identifikasi
tingkat kecemasan pasien
2. gunakan
pendekatan yang menenangkan
3. HE pasien
tentang keadaanya saat ini, penyakitnya, jenis pemeriksaan yang akan
dilakukan dan terapi apa yang akan diberikan
4. temani
pasien saat diberikan terapi
|
1. Untuk
mengevaluasi tingkat kecemasan pasien
2. agar
informasi yang akan diberikan dapat diterima pasien dengan baik
3. agar pasien
dapat mengetahui tentang keadaanya saat ini, penyakitnya, jenis pemeriksaan
yang akan dilakukan dan terapi apa yang akan diberikan
4. untuk
memberikan keamanan dan mengurangi kecemasan pasien
|
E. PELAKSANAAN
KEPERAWATAN
|
Hari/
Tanggal/
Jam
|
No
Dx
|
Tindakan
Keperawatan
|
Evaluasi
|
|
Selasa/ 14 juni 2017
Pukul 08.05
Pukul
08.10
Pukul
08.15
Pukul
08.20
Pukul
08.25
Pukul
09.30
Pukul
08.50
Pukul
08.55
|
1
2
2
2
2
1
1
1
|
mengobservasi KU, dan TTV pasien
mengidentifikasi tingkat kecemasan pasien
menggunakan pendekatan yang menenangkan
memberikan HE kepada pasien tentang keadaanya saat
ini, penyakitnya, jenis pemeriksaan yang akan dilakukan dan terapi apa yang
akan diberikan
menemani pasien saat diberikan terapi
berikan kompres hangat pada ketiak
anjurkan pasien untuk memakai baju yang dapat
menyerap keringat dan mengganti baju bila basah
Delegatif dalam pemberian obat antipiretik
paracetamol tablet 4x500mg
|
Pasien demam, tubuh pasien teraba hangat
TD: 130/80mmHg, N:90x, S: 40C, RR: 20x/mnt
Pasien tampak cemas, pasien tampak bertanya-tanya
tentang keadaannya dan penyakitnya
Pasien dapat didekati, pasien tampak tenang saat
diberi pengobatan
Pasien tampak lebih memahami tentang keadaanya saat
ini, penyakitnya, jenis pemeriksaan yang akan dilakukan dan terapi apa yang
akan diberikan
Pasien telah ditemani perawat
Kompres telah diberikan, pasien tampak mulai
berkeringat
Pasien menerima apa yang dianjurkan perawat
Obat telah diterima pasien
|
F. EVALUASI KEPERAWATAN
|
Hari/
Tanggal/
Jam
|
Diagnosa Keperawatan
|
Evaluasi
|
|
selasa/14 juni 2017
Pukul. 09.00
|
Hipertermi
b/d dehidrasi yang d/d Pasien
mengeluh panas, tubuh pasien teraba hangat, mukosa bibir kering
TD :
130/80 mmHg
Nadi : 90 x/
menit
Suhu : 40 C
RR : 20 x/
menit
|
S: Pasien masih mengeluh panas
O: tubuh pasien teraba hangat TD: 130/80, N: 90x,
S:39 C, RR: 20x
A: KH no. 1 ,2 ,3 belum tercapai
P : lanjutkan terapi dirumah
|
|
selasa/14 juni 2017
Pukul. 09.00
|
Cemas b/d kurang pengetahuan yang d/d pasien
mengatakan merasa cemas dengan keadaannya, pasien tampak cemas, pasien tampak
bertanya-tanya tentang keadaannya dan penyakitnya
|
S: pasien tidak mengeluh cemas lagi
O: pasien tampak lebih tenang
A: KH no. 1,2
tercapai
P: pertahankan kondisi pasien
|
0 comments:
Posting Komentar