ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Tn.D
DENGAN CKD STADIUM V DI RUANG C BRSU T TANGGAL 6 – 9 JUNI 2017
A. PENGKAJIAN
Pengkajian
dilakukan pada tanggal 6 Juni 2017, pukul 09.00 wita, di ruang C, dengan menggunakan
metode wawancara, observasi, dan rekam medis
1. Data Subjektif :
Identitas pasien: Identitas
Penanggung
1) Nama : Tn.D Ny.S
2) Umur : 34 tahun 32
tahun
3) Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
4) Agama : Hindu Hindu
5) Pekerjaan : Swasta IRT
6) Alamat :
7) Pendidikan : SMA SMA
8) No RM :
9) Sumber Data : Observasi, Wawancara, Rekam Medis
B.
Riwayat Penyakit
1.
Keluhan utama MRS:
Pasien mengeluh panas tanggal 27/6/2017
2.
Keluhan utama saat dikaji:
Pasien mengeluh sesak
3.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien
mengeluh panas sejak hari jumat tanggal 26/5/17, pasien sempat meminum obat
penurun panas paracetamol, karena panasnya tidak kunjung turun, pasien kemudian
di bawa ke IGD BRSU T pada hari sabtu tanggal 27/5/17 pukul 22.30 wita,
hasil pemeriksaan TTV di IGD, TD: 120/80 mmHg, N: 80x/menit, S: 39C, RR: 20x/menit, pada
hari sabtu tanggal 3/6/17 pasien di pindahkan ke ruang C, kemudian
tanggal 6/6/17 pukul 10.00 wita di lakukan pengkajian oleh perawat.
4.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien
pernah di rawat di RS karena mengalami bengkak pada kedua kakinya
5.
Riwayat penyakit keluarga
Pasien
tidak memiliki riwayat penyakit keluarga apapun, pasien tidak memiliki penyakit
keturunan seperti DM, hipertensi dll
6.
Diagnosa medis: CKD stadium V
C.
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR VIRGINIA HANDERSON (Sebelum sakit dan saat dikaji) :
1)
Bernafas
Sebelum
sakit pasien bernafas seperti biasa, saat dikaji pasien mengalami sesak nafas,
RR: 42x/menit, pasien tampak terpasang oksigen 3 lpm dengan masker
2)
Makan dan minum
Sebelum
sakit dan saat dikaji pasien tidak memiliki masalah dalam pemenuhan nutrisi,
pasien makan 3x/hari, dan minum 6-8 gelas/hari
3)
Eliminasi
Sebelum
sakit dan saat dikaji pasien tidak mengalami masalah dalam eleminasi, pasien
BAB 2x/hari, dan BAK 5-6x/hari
4)
Gerak dan Aktivitas
Sebelum
sakit pasien beraktivitas dan bekerja seperti biasa, saat dikaji pasien
mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitasnya, ADL pasien tampak dibantu
oleh keluarganya, pasien tampak lemas
5)
Istirahat dan Tidur
Sebelum
sakit dan saat dikaji pasien tidak mengalami masalah dalam pola istirahat ,
pasien istirahat/tidur 8-9 jam/hari
6)
Pengaturan suhu
Sebelum
sakit dan saat dikaji pasien tidak mengalami mengalami demam. Suhu tubuh
pasien, S: 36,5C
7)
Produktivitas
Sebelum
sakit pasien dapat bekerja seperti biasa, saat dikaji pasien tidak dapat
melakukan pekerjaannya karena harus mendapat penanganan medis
8)
Berpakaian
Sebelum
sakit dan saat dikaji pasien tidak mengalami masalah dalam berpakaian, pasien
memakai pakaian kesayangannya
9)
Personal hygine
Sebelum
sakit dan saat dikaji pasien tidak memiliki masalah dalam menjaga kebersihan
diri, pasien mandi 2x/hari dengan air bersih dan sabun dengan cara di lap oleh
keluarganya
10)
Komunikasi
Sebelum
sakit dan saat dikaji pasien tidak memiliki masalah dalam berkomunikasi, pasien
menggunakan bahasa daerahnya seperti biasa
11)
Ibadah
Sebelum
sakit pasien beribadah sesuai kepercayaannya, saat dikaji pasien tidak dapat
beribadah karena harus mendapat penanganan medis
12)
Rasa Aman & nyaman
Sebelum
sakit dan saat dikaji pasien tidak memiliki masalah dalam rasa aman dan nyaman,
karena pasien selalu didampingi keluarganya
13)
Rekreasi
Sebelum
sakit pasien kadang-kadang berekreasi ke
tempat-tempat wisata, saat dikaji pasien tidak dapat berekreasi, pasien hanya
dapat berada di rumah sakit karena harus mendapat pengobatan
14)
Belajar
Sebelum
sakit dan saat dikaji pasien memahami tentang keadaannya dan penyakit yang
dialaminya
D.
PEMERIKSAAN FISIK
a.
Vital sign :
TD : 120/80mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36.5C
RR : 42x/menit
b.
Kesadaran : CM
c.
Keadaan umum : lemah
E.
PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE :
1) Kepala :
tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak adanyeri tekan, kebersihan bersih
2) Rambut :
warna hitam, tidak kusut, tidak ada kebotakan, tidak bau, kebersihan cukup.
3) Mata :
pengelihatan normal, diameter pupil 3,konjungtiva anemis, pupil isokor
4) Hidung :
bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada secret
5) Telinga :
bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada serumen, tidak ada perdarahan
6) Mulut dan gigi :
mukosa lembab, gigi lengkap, kebersihan gigi dan mulut baik
7) Leher :
tidak ada pembesaran tyroid, nadi karotis teraba, tidak ada pembesaran limfoid
8) Thorax:
I : bentuk simetris, tidak ada bengkak,
P : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
P : tidak ada udema pulmo
A : bunyi jantung normal (S1,S2), bunyi paru
vesikuler
9) Abdomen :
I : tidak ada luka, tidak ada bengkak
A : bising usus normal 8x/menit
P : tidak ada benjolan
P : tidak ada acites
10) Genitalia :
tidak ada kelainan, kebersihan genetalia cukup
11) Eksteremitas :
kekuatan otot 555 555
555 555
12) Anus :
tidak ada kelainan, tidak hemoroid, kebersihan cukup
7. Pemeriksaan
Penunjang (Darah,Urine dll...)
| Sesuaikan dengan Data Pasien!!! | |||
C. ANALISA DATA KEPEARAWATAN
No
|
Data
Subyektif
|
Data
Obyektif
|
Diagnosa
|
1
|
-Pasien mengelus sesak nafas
|
-pasien tampak sesak, pasien tampak terpasang
oksigen 3 lpm
TD :
120/80 mmHg
Nadi : 80
x/ menit
Suhu : 36,5
C
RR : 42
x/ menit
|
Pola nafas tidak efektif
|
2
|
-pasien mengeluh merasa lemas
|
-pasien tampak lemas,
-ADL pasien tampak dibantu keluarga
|
Intoleran aktivitas
|
D. PERENCANAAN
KEPERAWATAN
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
|
Rencana
Tindakan
|
Rasional
|
1
|
Pola nafas tidak efektif b/d hiverpentilasi yang d/d Pasien mengeluh sesak nafas, pasien tampak
sesak, pasien tampak terpasang oksigen 3 lpm
TD :
120/80 mmHg
Nadi : 80
x/ menit
Suhu : 36,5
C
RR : 42
x/ menit
|
Setelah di beri ASKEP selama 3x24 jam diharapkan pola
nafas pasien kembali efektif dengan kriteria hasil:
1. pasien tidak sesak lagi
2. RR dalam rentang normal(16-20x/mnt)
3. pasien tidak terpasang terapi oksigen
|
1. Observasi KU, dan TTV pasien tiap 8 jam
2. Observasi status respirasi pasien
3. Atur posisi pasien
4. HE ps. Tenetang tehknik distraksi dan relaksasi
5. Delegatif dalam pemberian terapi oksigen 3 lpm
|
1. Untuk mengevaluasi perkembangan pasien
2. untuk mengetahui status pernafasan pasien
3. posisi yang nyaman dapat memperbaiki ventilasi
4. relaksasi dan distraksi mengurangi rasa nyeri
pasien
5. pemberian oksigen dapat melancarkan pernafasan
|
2
|
Intoleran aktivitas b/d kelemahan umu yang d/d
pasien mengeluh merasa lemas, pasien
tampak lemas, ADL pasien tampak dibantu keluarga
|
Setelah di beri ASKEP selama 3x24 jam diharapkan intoleransi
aktivitas pasien teratasi dengan kriteria hasil:
1. pasien tidak lemas lagi
2. ADL pasien dilakukan secara mandiri
|
1. Observasi KU dan TTV tiap 8 jam
2. Batasi aktivitas pasien sesuai kemampuan
3. HE pasien tentang makanan penambah energi
4. anjurkan pasien ke ahli gizi untuk perencanaan
diet tinggi energi
|
1. Untuk mengevaluasi perkembangan pasien
2. untuk membatasi aktivitas sesuai kemampuan
pasien
3. agar pasien dapat mengetahui makanan apa saja
yang dapat menambah energi
4. diet yang tepat dapat membantu pasien
mendapatkan kembali energy yang hilang
|
E. PELAKSANAAN
KEPERAWATAN
(pelaksanaan yang saya buat disini berdasarkan jadwal shift, tidak 24 jam penuh!!)
Hari/
Tanggal/
Jam
|
No
Dx
|
Tindakan
Keperawatan
|
Evaluasi
|
Selasa/ 6 juni 2017
Pukul 09.10
Pukul
09.15
Pukul
09.20
Pukul
09.25
Pukul
09.30
Pukul
09.35
Pukul
09.40
Pukul
09.45
Rabu/7 juni 2017
Pukul
01.00
Pukul
01.10
Pukul
09.00
Pukul
09.10
Kamis/8 juni 2017
Pukul
17.00
Pukul
17.10
Jumat/9 juni 2017
Pukul
09.00
Pukul
09.10
|
1,2
1
1
2
1
2
2
1
1,2
1
1,2
1
1,2
1
1,2
1
|
mengobservasi KU, dan TTV pasien
mengobservasi status respirasi pasien
mengatur posisi pasien
membatasi aktivitas pasien sesuai kemampuan
memberikan HE pada pasien Tentang tehknik
distraksi dan relaksasi
memberikan HE pada pasien tentang makanan penambah
energy
menganjurkan pasien ke ahli gizi untuk perencanaan
diet tinggi energy
memberikan terapi oksigen 3 lpm
mengobservasi KU, dan TTV pasien
mengobservasi status respirasi pasien
mengobservasi KU, dan TTV pasien
mengobservasi status respirasi pasien
mengobservasi KU, dan TTV pasien
mengobservasi status respirasi pasien
mengobservasi KU, dan TTV pasien
mengobservasi status respirasi pasien
|
Pasien tampak lemas, ADL tampak dibantu kelurarga
TD: 120/80mmHg, N:80x, S: 36.5C, RR: 42x/mnt
pasien sesak, Nafas dangkal dan cepat, RR:
42x/menit
Pasien telah mendapat posisi yang lebih nyaman
Pasien hanya melakukan aktivitas sesuai
kemampuannya
Pasien tampak mengerti, serta dapat melakukan
tehnik distraksi dan relaksasi
Pasien tampak mengerti apa yang dijelaskan perawat
Pasien tampak menerima anjuran perawat, keluarga
pasien pergi ke ahli gizi untuk perencanaan diet
Terapi oksigen telah diberikan
Pasien tampak lemas, ADL tampak dibantu kelurarga
TD: 120/80mmHg, N:80x, S: 36.5C, RR: 38x/mnt
pasien sesak , Nafas dangkal dan cepat, RR: 38x/menit
Pasien tampak lemas, ADL tampak dibantu kelurarga
TD: 120/80mmHg, N:80x, S: 36.5C, RR: 34x/mnt
pasien sesak, Nafas dangkal dan cepat, RR: 34x/menit
Pasien tidak tampak lemas lagi, ADL tampak
dilakukan secara mandiri
TD: 120/80mmHg, N:80x, S: 36.5C, RR: 28x/mnt
pasien sedikit sesak, Nafas cepat, RR: 28x/menit
Pasien tidak tampak lemas lagi, ADL tampak
dilakukan secara mandiri
TD: 120/80mmHg, N:80x, S: 36.5C, RR: 20x/mnt
pasien tidak tampak sesak Nafas teratur, terapi
oksigen dihentikan, RR:20x/menit
|
F. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/
Tanggal/
Jam
|
Diagnosa Keperawatan
|
Evaluasi
|
jumat/9 juni 2017
Pukul. 09.15
|
Pola nafas tidak efektif b/d hiverpentilasi yang
d/d Pasien mengeluh sesak nafas, pasien
tampak sesak, pasien tampak terpasang oksigen 3 lpm
TD :
120/80 mmHg
Nadi : 80
x/ menit
Suhu : 36,5
C
RR : 42
x/ menit
|
S: Pasien tidak mengeluh sesak lagi
O: pasien tidak tampak sesak, terapi oksigen
dihentikan TD: 120/80, N: 80x, S:36.5 C, RR: 20x
A: KH no. 1 ,2 ,3 tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien
|
jumat/9 juni 2017
Pukul. 09.15
|
Intoleran aktivitas b/d kelemahan umu yang d/d
pasien mengeluh merasa lemas, pasien
tampak lemas, ADL pasien tampak dibantu keluarga
|
S: pasien tidak mengeluh lemas lagi
O: ADL pasien tampak dilakukan secara mandiri
A: KH no. 1,2
tercapai
P: pertahankan kondisi pasien
|
