ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Tn.X
DENGAN CLOSED FRAKTUR DI RUANG ICU BRSU T TANGGAL 19 – 20
JUNI 2017
A. PENGKAJIAN
Pengkajian
dilakukan pada tanggal 19 Juni 2017, pukul 14.00 wita, di ruang ICU, dengan menggunakan
metode wawancara, observasi, dan rekam medis
1. Data Subjektif :
Identitas pasien: Identitas
Penanggung
1) Nama : Tn.X Ny.S
2) Umur : 40 tahun 43
tahun
3) Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
4) Agama : Hindu Hindu
5) Pekerjaan : Swasta IRT
6) Alamat :
7) Pendidikan : SMA SMA
8) No RM :
9) Sumber Data : Observasi, Wawancara, Rekam Medis
B.
Riwayat Penyakit
1.
Keluhan utama MRS:
Pasien mengalami penurunan kesadaran tanggal
14/6/2017
2.
Keluhan utama saat dikaji:
Pasien mengeluh nyeri pada tangan kanan
3.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien
di bawa ke IGD BRSU T pada hari Rabu tanggal 14/6/17 pukul 14.40 wita
Karena mengalami kecelakaan, hasil pemeriksaan di IGD mengatakan pasien mengalami
penurunan kesadaran dan patah tulang, hasil pemeriksaan TTV di IGD, TD: 190/90,
N: 72x, S: 36C, RR: 20x/mnt, Karena kondisi pasien belum membaik pada pukul
23.00 wita pasien di pindahkan ke ruang ICU, kemudian tanggal 19/6/17 pukul 14.00
wita di lakukan pengkajian oleh perawat.
4.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien
belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
5.
Riwayat penyakit keluarga
Pasien
tidak memiliki riwayat penyakit keluarga apapun, pasien tidak memiliki penyakit
keturunan seperti DM, hipertensi dll
6.
Diagnosa medis: Closed Fraktur
C.
DATA FOKUS BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL (Sebelum sakit dan saat dikaji) :
1)
Gerak dan Aktivitas
Sebelum
sakit pasien bergerak dan beraktivitas seperti biasa, saat dikaji pasien
mengalami kesulitan dalam menggerakan tangan kanannya Karena mengalami fraktur,
pasien tampak kesulitan melakukan aktivitasnya, ADL pasien tampak dibantu oleh
keluarganya, pasien tampak lemas
2)
Produktivitas
Sebelum
sakit pasien dapat bekerja seperti biasa, saat dikaji pasien tidak dapat
melakukan pekerjaannya karena harus mendapat penanganan medis
3)
Rasa Aman & nyaman
Sebelum
sakit pasien tidak memiliki masalah dalam rasa aman dan nyaman, saat dikaji
pasien merasa tidak nyaman Karena mengalami nyeri pada tangan kanannya, pasien
mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri pasien 3 dari 0-10,
pasien mengatakan merasa nyeri saat menggerakan tangan kanannya
D.
PEMERIKSAAN FISIK
a.
Vital sign :
TD : 150/90
Nadi : 95x
Suhu : 36C
RR : 20x
b.
Kesadaran : CM
c.
Keadaan umum : lemah
E.
PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE :
1) Kepala :
tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak adanyeri tekan, kebersihan bersih
2) Rambut :
warna hitam, tidak kusut, tidak ada kebotakan, tidak bau, kebersihan cukup.
3) Mata :
pengelihatan normal, diameter pupil 3,konjungtiva anemis, pupil isokor
4) Hidung :
bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada secret
5) Telinga :
bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada serumen, tidak ada perdarahan
6) Mulut dan gigi :
mukosa lembab, gigi lengkap, kebersihan gigi dan mulut baik
7) Leher :
tidak ada pembesaran tyroid, nadi karotis teraba, tidak ada pembesaran limfoid
8) Thorax:
I : bentuk simetris, tidak ada bengkak,
P : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
P : tidak ada udema pulmo
A : bunyi jantung normal (S1,S2), bunyi paru
vesikuler
9) Abdomen :
I : tidak ada luka, tidak ada bengkak
A : bising usus normal 8x/menit
P : tidak ada benjolan
P : tidak ada acites
10) Genitalia :
tidak ada kelainan, kebersihan genetalia cukup
11) Eksteremitas :
kekuatan otot XXX 555
555 555
12) Anus :
tidak ada kelainan, tidak hemoroid, kebersihan cukup
7. Pemeriksaan Penunjang
| Sesuaikan dengan data pasien!!! | |||
C. ANALISA DATA
KEPEARAWATAN
No
|
Data
Subyektif
|
Data
Obyektif
|
Diagnosa
|
1
|
-Pasien mengeluh nyeri pada tangan kanan, skala
nyeri 3 dari 0-10, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan bila
menggerakan tangan kanannya
|
-pasien tampak meringis saat menggerakan tangan
kanannya
TD :
150/90 mmHg
Nadi : 95
x/ menit
Suhu : 36 C
RR : 20
x/ menit
|
Nyeri akut
|
2
|
-pasien mengatakan tidak dapat leluasa dalam
menggerakan tangan kanannya
|
-ADL pasien tampak dibantu keluarga,
tonus otot:
XXX 555
555 555
Tangan kanan pasien terpasang spalek
|
Gangguan mobilitas fisik
|
D. PERENCANAAN
KEPERAWATAN
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
|
Rencana
Tindakan
|
Rasional
|
1
|
Nyeri akut b/d
trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder terhadap: fraktur
tertutup yang d/d Pasien mengeluh nyeri pada tangan kanan, skala nyeri 3 dari
0-10, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan bila menggerakan tangan
kanannya, pasien tampak meringis saat menggerakan tangan kanannya
TD :
150/90 mmHg
Nadi : 95
x/ menit
Suhu : 36 C
RR : 20
x/ menit
|
Setelah di beri ASKEP selama 1x24 jam diharapkan nyeri
pasien berkurang dengan kriteria hasil:
1. pasien tidak mengeluh nyeri lagi saat
menggerakan tangan kanannya
2. pasien tidak meringis lagi saat menggerakan
tangan kanannya
3. skala nyeri berkurang dari 3 menjadi 1 dari
0-10
|
1. Observasi KU, dan TTV pasien tiap jam
2. Observasi nyeri pasien dengan PQRST tiap 8 jam
3. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
4. pertahankan imobilisasi pasien
5. Delegatif dalam pemberian obat analgetik
ketorolac 3x50mg
|
1. Untuk mengevaluasi perkembangan pasien
2. untuk mengetahui status pernafasan pasien
3. posisi yang nyaman dapat meringankan rasa nyeri
4. relaksasi dan distraksi mengurangi rasa nyeri
pasien
5. pemberian oksigen dapat melancarkan pernafasan
|
2
|
Gangguan Mobilitas Fisik b.d penurunan kekuatan
dan ketahanan sekunder terhadap: fraktur tertutup yang d/d pasien mengatakan
tidak dapat leluasa dalam menggerakan tangan kanannya
ADL pasien tampak dibantu keluarga,
tonus otot:
XXX 555
555 555
Tangan kanan pasien terpasang spalek
|
Setelah di beri ASKEP selama 1x24 jam diharapkan pasien
dapat meningkatkan atau mempertahankan mobilitas pada tingkat yang
memungkinkan dengan kriteria hasil:
1. pasien dapat menggerakan tangan kanannya dengan
lebih leluasa
2. ADL pasien dapat dilakukan secara bertahap
|
1. Observasi KU dan TTV tiap jam
2. Kaji derajat mobilitas yg dihasilkan oleh
cedera atau pengobatan dan perhatikan persepsi klien terhadap imobilisasi
tiap 8 jam
3. ubah posisi secara periodik tiap 8 jam
|
1. Untuk mengevaluasi perkembangan pasien
2. perlu untuk meningkatkan kemajuan kesehatan.
3. mencegah insiden komplikasi kulit/pernafasan
akibat tirah baring lama.
|
E. PELAKSANAAN
KEPERAWATAN
Hari/
Tanggal/
Jam
|
No
Dx
|
Tindakan
Keperawatan
|
Evaluasi
|
Senin/ 14 juni 2017
Pukul 14.00
Pukul
14.10
Pukul
14.15
Pukul
14.20
Pukul
14.25
Pukul
14.30
Pukul
14.35
Pukul
15.00
Pukul
16.00
Pukul
17.00
Pukul
18.00
Pukul
19.00
Pukul
20.00
Selasa/20 juni 2017
Pukul
14.00
Pukul
14.15
Pukul
14.30
Pukul
14.35
Pukul
15.00
Pukul
16.00
Pukul
17.00
Pukul
18.00
Pukul
19.00
Pukul
20.00
|
1,2
1
2
1
1
2
1
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
2
1
2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
|
Mengobservasi KU, dan TTV pasien tiap jam
Mengobservasi nyeri pasien dengan PQRST
Mengkaji derajat mobilitas yg dihasilkan oleh
cedera atau pengobatan dan memperhatikan persepsi klien terhadap imobilisasi
Memberikan posisi yang nyaman untuk pasien
mempertahankan imobilisasi pasien
delegatif dalam pemberian obat analgetik ketorolac
1x50mg
mengubah posisi secara periodic
Mengobservasi KU, dan TTV pasien tiap jam
Mengobservasi KU, dan TTV pasien tiap jam
Mengobservasi KU, dan TTV pasien tiap jam
Mengobservasi KU, dan TTV pasien tiap jam
Mengobservasi KU, dan TTV pasien tiap jam
Mengobservasi KU, dan TTV pasien tiap jam
Mengobservasi KU, dan TTV pasien tiap jam
Mengkaji derajat mobilitas yg dihasilkan oleh
cedera atau pengobatan dan memperhatikan persepsi klien terhadap imobilisasi
delegatif dalam pemberian obat analgetik ketorolac
1x50mg
mengubah posisi secara periodic
Mengobservasi KU, dan TTV pasien tiap jam
Mengobservasi KU, dan TTV pasien tiap jam
Mengobservasi KU, dan TTV pasien tiap jam
Mengobservasi KU, dan TTV pasien tiap jam
Mengobservasi KU, dan TTV pasien tiap jam
Mengobservasi KU, dan TTV pasien tiap jam
|
Pasien tampak lemas, pasien tampak meringis saat
menggerakan tangan kanannya, ADL tampak dibantu kelurarga
TD: 160/80mmHg, N:90x, S: 36.5C, RR: 20x/mnt
Pasien mengeluh nyeri pada tangan kanan, skala
nyeri 3 dari 0-10, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan bila
menggerakan tangan kanannya
Pasien mengatakan tidak dapat leluasa menggerakan
tangan kanannya, Pasien hanya dapat menggerakan pundaknya, lengan pasien
tampak terpasang spalek, pasien tampak kurang nyaman terpasang spalek
Pasien telah mendapat posisi yang lebih nyaman
spalek terpasang dengan baik, Imobilisasi pasien
telah dipertahankan
obat telah diberikan kepada pasien
posisi pasien telah dirubah
Pasien tampak lemas, pasien tampak meringis saat
menggerakan tangan kanannya, ADL tampak dibantu kelurarga
TD: 157/78mmHg, N:90x, S: 36.5C, RR: 22x/mnt
Pasien tampak lemas, pasien tampak meringis saat
menggerakan tangan kanannya, ADL tampak dibantu kelurarga
TD: 157/78mmHg, N:90x, S: 36.5C, RR: 22x/mnt
Pasien tampak lemas, pasien tampak meringis saat
menggerakan tangan kanannya, ADL tampak dibantu kelurarga
TD: 159/79mmHg, N:85x, S: 36.5C, RR: 21x/mnt
Pasien tampak lemas, pasien tampak meringis saat
menggerakan tangan kanannya, ADL tampak dibantu kelurarga
TD: 160/80mmHg, N:92x, S: 36.5C, RR: 20x/mnt
Pasien tampak lemas, pasien tampak meringis saat
menggerakan tangan kanannya, ADL tampak dibantu kelurarga
TD: 158/79mmHg, N:87x, S: 36.5C, RR: 21x/mnt
Pasien tampak lemas, pasien tampak meringis saat
menggerakan tangan kanannya, ADL tampak dibantu kelurarga
TD: 162/81mmHg, N:93x, S: 36.5C, RR: 22x/mnt
Pasien tampak lemas, pasien tampak meringis saat
menggerakan tangan kanannya, ADL tampak dibantu kelurarga
TD: 159/79mmHg, N:87x, S: 36.5C, RR: 20x/mnt
Pasien mengatakan tidak dapat leluasa menggerakan
tangan kanannya, Pasien hanya dapat menggerakan pundaknya, lengan pasien
tampak terpasang spalek, pasien tampak kurang nyaman terpasang spalek
obat telah diberikan kepada pasien
posisi pasien telah dirubah
Pasien tampak lemas, pasien tampak meringis saat
menggerakan tangan kanannya, ADL tampak dibantu kelurarga
TD: 157/78mmHg, N:90x, S: 36.5C, RR: 22x/mnt
Pasien tampak lemas, pasien tampak meringis saat
menggerakan tangan kanannya, ADL tampak dibantu kelurarga
TD: 157/78mmHg, N:90x, S: 36.5C, RR: 22x/mnt
Pasien tampak lemas, pasien tampak meringis saat
menggerakan tangan kanannya, ADL tampak dibantu kelurarga
TD: 159/79mmHg, N:85x, S: 36.5C, RR: 21x/mnt
Pasien tampak lemas, pasien tampak meringis saat
menggerakan tangan kanannya, ADL tampak dibantu kelurarga
TD: 160/80mmHg, N:92x, S: 36.5C, RR: 20x/mnt
Pasien tampak lemas, pasien tampak meringis saat
menggerakan tangan kanannya, ADL tampak dibantu kelurarga
TD: 158/79mmHg, N:87x, S: 36.5C, RR: 21x/mnt
Pasien tampak lemas, pasien tampak meringis saat
menggerakan tangan kanannya, ADL tampak dibantu kelurarga
TD: 162/81mmHg, N:93x, S: 36.5C, RR: 22x/mnt
|
F. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/
Tanggal/
Jam
|
Diagnosa Keperawatan
|
Evaluasi
|
Selasa/20 juni 2017
Pukul. 20.05
|
Nyeri akut b/d
trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder terhadap: fraktur
tertutup yang d/d Pasien mengeluh nyeri pada tangan kanan, skala nyeri 3 dari
0-10, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan bila menggerakan tangan
kanannya, pasien tampak meringis saat menggerakan tangan kanannya
TD :
150/90 mmHg
Nadi : 95
x/ menit
Suhu : 36 C
RR : 20
x/ menit
|
S: Pasien masih mengeluh nyeri saat menggerakan
tangan kannya, skala nyeri 3 dari 0-10
O: Pasien tampak lemas, pasien tampak meringis
saat menggerakan tangan kanannya, ADL tampak dibantu kelurarga
TD: 162/81mmHg, N:93x, S: 36.5C, RR: 22x/mnt
A: tujuan no. 1,2,3 belum tercapai
P : Lanjutkan renpra
|
Selasa/20 juni 2017
Pukul. 20.05
|
Gangguan Mobilitas Fisik b.d penurunan kekuatan
dan ketahanan sekunder terhadap: fraktur tertutup yang d/d pasien mengatakan
tidak dapat leluasa dalam menggerakan tangan kanannya
ADL pasien tampak dibantu keluarga,
tonus otot:
XXX 555
555 555
Tangan kanan pasien terpasang spalek
|
S: pasien mengatakan masih belum dapat menggerakan
tangan kanannya dengan leluasa
O: Pasien tampak lemas, ADL tampak dibantu
kelurarga
TD: 162/81mmHg, N:93x, S: 36.5C, RR: 22x/mnt
A: tujuan no. 1,2 belum tercapai
P: lanjutkan renpra
|
