Laporan Pendahuluan CKD/Gagal Ginjal Kronis

I. KONSEP GAGAL GINJAL KRONIS

A. DEFINISI

Pada dasarnya pengelolaan CKD tidak jauh beda dengan chronic renal failure (CRF), namun pada terminologi akhir CKD lebih baik dalam rangka untuk membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena dengan CKD dibagi 5 grade, dengan harapan klien datang/merasa masih dalam stage – stage awal yaitu 1 dan 2. Secara konsep CKD, untuk menentukan derajat (stage) menggunakan terminology CCT (clearance creatinin test) dengan rumus stage 1 sampai stage 5. sedangkan CRF (chronic renal failure) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah CRF.Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini terjadi bila laju filtrasi glomerular kurang dari 50 mL/min. (Suyono, et al, 2001)

Gagal ginjal kronis merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia. (Smeltzer & Bare, 2001)

B. KLASIFIKASI

Pada tahun 2002, KDOQI menerbitkan klasifikasi tahapan penyakit gagal ginjal kronis, sebagai berikut:

1.      Tahap 1: Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau meningkat (> 90 mL/min/1.73 m2)

2.      Tahap 2: penurunan ringan pada GFR (60-89 mL/min/1.73 m2)

3.      Tahap 3: penurunan moderat pada GFR (30-59 mL/min/1.73 m2)

4.      Tahap 4: penurunan berat pada GFR (15-29 mL/min/1.73 m2)

5.      Tahap 5: Gagal ginjal (GFR <15 mL/min/1.73 m2 atau dialisis)

Pada tahap 1 dan tahap 2 penyakit ginjal kronis, GFR saja tidak dapat dilakukan diagnosis. Tanda lain dari kerusakan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin atau kelainan pada studi pencitraan, juga harus ada dalam menetapkan diagnosis tahap 1 dan tahap 2 penyakit ginjal kronis.

Pasien dengan penyakit ginjal kronis stadium 1-3 umumnya asimtomatik, manifestasi klinis biasanya muncul dalam tahap 4-5. Diagnosis dini, pengobatan dan penyebab atau institusi tindakan pencegahan sekunder sangat penting pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. Hal ini dapat menunda, atau menghentikan kemungkinan atau kemajuan gagal ginjal. Perawatan medis pasien dengan penyakit ginjal kronis harus fokus pada hal-hal berikut:

1.      Menunda atau menghentikan perkembangan penyakit ginjal kronis.

2.      Mengobati manifestasi patologis dari penyakit ginjal kronis.

3.      Perencanaan yang tepat untuk terapi jangka panjang pengganti ginjal.

(jevuska.com, 2012)

C. ETIOLOGI

1.      Infeksi saluran kemih (pielonefritis kronis)

2.      Penyakit peradangan (glomerulonefritis)

3.      Penyakit vaskuler hipertensif (nefrosklerosis, stenosis arteri renalis)

4.      Gangguan jaringan penyambung (lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodusa, sklerosis sitemik progresif)

5.      Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal)

6.      Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme)

7.      Nefropati toksikmisalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal.

8.      Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.

(Price & Wilson, 1994)

D. PATOFISIOLOGI

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring.Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak.Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus.Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa.Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%.Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.( Barbara C Long, 1996, 368)

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah.Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448).

Klasifikasi:

Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium :

Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum normal dan penderita asimptomatik.

Stadium 2 : insufisiensi ginjal, dimana lebihb dari 75 % jaringan telah rusak, Blood Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat.

Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia.

K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG :

Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2

Stadium 2   : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89 mL/menit/1,73 m2

Stadium 3    : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2

Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2

Stadium5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal terminal.

E. PEMERIKSAAN FISIK

a)Kesadaran: Disorioentasi, gelisah, apatis, letargi, somnolent sampai koma.

b)Kepala: Edema muka terutama daerah orbita, mulut bau khas ureum.

c)Dada: Pernafasan cepat dan dalam, nyeri dada.

d)Perut: Adanya edema anasarka (ascites).

e)Ekstrimitas: Edema pada tungkai, spatisitas otot.

f)Kulit: Sianosis, akaral dingin, turgor kulit menurun.

g)Tanda vital: Peningkatan suhu tubuh, nadi cepat dan lemah, hipertensi, nafas cepat dan dalam (Kussmaul), dyspnea.

F. MANIFESTASI KLINIK

1. Kardiovaskuler

a)      Hipertensi, gagal jantung kongestif, udema pulmoner, perikarditis

b)      Pitting edema (kaki, tangan, sacrum), edema periorbital

c)      Friction rub pericardial, pembesaran vena leher

2. Dermatologi

a)      Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering bersisik

b)      Pruritus, ekimosis

c)      Kuku tipis dan rapuh

d)     Rambut tipis dan kasar

3. Pulmoner

a)      Krekels, Sputum kental dan liat

b)      Pernafasan kusmaul

4. Gastrointestinal

a)      Anoreksia, mual, muntah, cegukan

b)      Nafas berbau ammonia

c)      Ulserasi dan perdarahan mulut

d)     Konstipasi dan diare

e)      Perdarahan saluran cerna

5. Neurologi

a)      Tidak mampu konsentrasi

b)      Kelemahan dan keletihan

c)      Konfusi/ perubahan tingkat kesadaran

d)     Disorientasi

e)      Kejang, Rasa panas pada telapak kaki

f)       Perubahan perilaku

6. Muskuloskeletal

a)      Kram otot, kekuatan otot hilang

b)      Kelemahan pada tungkai

c)      Fraktur tulang, foot drop

7. Reproduktif : amenore, atrofi testekuler

 (Smeltzer & Bare, 2001)

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium darah : BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat), Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit), protein, antibody (kehilangan protein dan immunoglobulin)

2.      Pemeriksaan Urin : Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein, sedimen, SDM, keton, SDP, TKK/CCT

3.      Pemeriksaan EKG : Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia, dan gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia)

4.      Pemeriksaan USG : Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostate

5.      Pemeriksaan Radiologi : Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan rontgen dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen

H. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan terhadap CKD meliputi :

1.      Restriksi konsumsi cairan, protein, dan fosfat.

2.      Obat-obatan : diuretik untuk meningkatkan urinasi; alumunium hidroksida untuk terapi hiperfosfatemia; anti hipertensi untuk terapi hipertensi serta diberi obat yang dapat menstimulasi produksi RBC seperti epoetin alfa bila terjadi anemia.

3.      Dialisis

4.      Transplantasi ginjal

  (Reeves, Roux, Lockhart, 2001)

I. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi pada klien dengan gagal ginjal kronik adalah sebagai berikut: Hipertensi, Infeksi traktus urinarius, Obstruksi traktus urinarius, Gangguan elektrolit dan Gangguan perfusi ke ginjal.

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

a. Aktifitas dan Istirahat

Kelelahan, kelemahan, malaise, gangguan tidur, kelemahan otot dan tonus, penurunan ROM

b. Sirkulasi

Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri dada, peningkatan JVP, tachycardia, hipotensi orthostatic, friction rub

c.Integritas Ego

Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada kekuatan, menolak, cemas, takut, marah, irritable

d.Eliminasi

Penurunan frekuensi urin, oliguri, anuri, perubahan warna urin, urin pekat warna merah/coklat, berawan, diare, konstipasi, abdomen kembung

e.Makanan/Cairan

Peningkatan BB karena edema, penurunan BB karena malnutrisi, anoreksia, mual, muntah, rasa logam pada mulut, asites, penurunan otot, penurunan lemak subkutan

f.Neurosensori

Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kejang, kebas, kesemutan, gangguan status mental,penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, koma

g.Nyeri/Kenyamanan

Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, distraksi, gelisah

h.Pernafasan

Pernafasan kusmaul (cepat dan dangkal), paroksismal nokturnal dyspnea (+), batuk produkrif dengan frotty sputum bila terjadi edema pulmonal

i.Keamanan

Kulit gatal, infeksi berulang, pruritus, demam (sepsis dan dehidrasi), petekie, ekimosis, fraktur tulang, deposit fosfat kalsieum pada kulit, ROM terbatas

j.Seksualitas

Penurunan libido, amenore, infertilitas

k.Interaksi Sosial

Tidak mampu bekerja, tidak mampu menjalankan peran seperti biasanya

(Doengoes, 2000)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Menurut Doengoes (1999) dan Lynda Juall (2000), diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien CKD adalah:

1.      Penurunan curah jantung

2.      Kelebihan volume cairan

3.      Resiko gangguan nutrisi

4.      Gangguan pertukaran gas

5.      Gangguan integritas kulit

6.      Intoleransi aktivitas

7.      Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan tindakan medis

C. INTERVENSI

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat.

Tujuan:Penurunan curah jantung tidak terjadi

Kriteria hasil :mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan frekuensi jantung dalam batas normal, nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler.

Intervensi:

Auskultasi bunyi jantung dan paru, R: Adanya takikardia frekuensi jantung tidak teratur

Kaji adanya hipertensi. R:Hipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron-renin-angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal)

Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikanlokasi, rediasi, beratnya (skala 0-10). R: HT dan GGK dapat menyebabkan nyeri

Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas. R: Kelelahan dapat menyertai GGK juga anemia

2. Kelebihan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder : volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan H2O)

Tujuan: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan

Kriteria hasil: tidak ada edema, keseimbangan antara input dan output

Intervensi:

Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda vital

Batasi masukan cairan, R: Pembatasan cairan akn menentukan BB ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi

Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan, R: Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan

Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran, R: Untuk mengetahui keseimbangan input dan output

3. Resiko gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah

Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat

Kriteria hasil: menunjukan BB stabil

Intervensi:

Awasi konsumsi makanan / cairan, R: Mengidentifikasi kekurangan nutrisi

Perhatikan adanya mual dan muntah. R: Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensi

Berikan makanan sedikit tapi sering. R: Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanan

Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan, R: Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial

Berikan perawatan mulut sering, R: Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa tak disukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi masukan makanan

4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder: kompensasi melalui alkalosis respiratorik

Tujuan: Pola nafas normal/stabil

Intervensi:

Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles, R: Menyatakan adanya pengumpulan sekret

Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam, R: Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran O2

Atur posisi senyaman mungkin, R: Mencegah terjadinya sesak nafas

Batasi untuk beraktivitas, R: Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia

5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan pruritis

Tujuan: Integritas kulit dapat terjaga

Kriteria hasil :

Mempertahankan kulit utuh

Menunjukan perilaku / teknik untuk mencegah kerusakan kulit

Intervensi:

Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler, perhatikan kadanya kemerahan, R: Menandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus / infeksi.

Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa, R: Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan

Inspeksi area tergantung terhadap udem, R: Jaringan udem lebih cenderung rusak / robek

Ubah posisi sesering mungkin, R: Menurunkan tekanan pada udem , jaringan dengan perfusi buruk untuk menurunkan iskemia

Berikan perawatan kulit, R: Mengurangipengeringan , robekan kulit

Pertahankan linen kering, R: Menurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit

Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area pruritis, R: Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko cedera

Anjurkan memakai pakaian katun longgar, R: Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit

6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat, keletihan

Tujuan: Pasien dapat meningkatkan aktivitas yang dapat ditoleransi

Intervensi:

Pantau pasien untuk melakukan aktivitas

Kaji fektor yang menyebabkan keletihan

Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat

Pertahankan status nutrisi yang adekuat

7. Kurang pengetahuan tentangkondisi, prognosis dan tindakan medis (hemodialisa) b.d salah interpretasi informasi.

Kaji ulang penyakit/prognosis dan kemungkinan yang akan dialami.

Beri pendidikan kesehatan mengenai pengertian, penyebab, tanda dan gejala CKD  serta penatalaksanaannya (tindakan hemodialisa).

Libatkan keluarga dalam memberikan tindakan.

Anjurkan keluarga untuk memberikan support system. Evaluasi pasien dan keluarga setelah diberikan penkes.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC

JEVUSKA, 2012. Gagal Ginjal Kronik atau CKD : Pengertian dan Klasifikasi. Diperoleh 5 Mei 2017, dari https://www.jevuska.com/2012/10/27/gagal-ginjal-kronik-atau-ckd/

Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

Doenges E, Marilynn, dkk. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman UntukPerancanaandan PendokumentasianPerawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC

Long, B C. (2001). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan

Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (2002). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-prosesPenyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC

Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R. Medical – surgical nursing. Alih bahasa : Setyono, J. Jakarta: Salemba Medika; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1999)

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal BedahBrunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC

Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai Penerbit FKUI

WOC/Pathway CKD